<성범죄경력조회동의서>

범죄경력 조회 동의서

성명

(한 글)

(자국어)

(한 자)

(영 문)

주민등록번호

-

외국인 : 국적, 여권 또는 외국인등록번호

주소

연락처

자택 : 핸드폰 :

본인은 ○○학원(유치원, 보육시설, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설 등) 취업자(취업예정자)로서, 청소년의 성보호에 관한 법률42조 및 같은 법 시행령 제19조에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.

년 월 일

위 동의자 (인)

경찰서장 귀하

대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호 등을 표기합니다.

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)